Het opbouwen en behouden van situatiebewustzijn wordt door veel medewerkers in diverse werkomgevingen als uitdagend ervaren. Een verkeersvlieger is het merendeel van zijn of haar tijd bezig met het correct interpreteren van de situatie, en zelfs dan is het opgebouwde beeld regelmatig niet volledig of correct. We zien dit bij meer domeinen waar systemen complex zijn, er veel informatie te verwerken is, de informatie snel verandert en waar informatie lastig te verkrijgen is. De reden waarom het zo lastig is om situatiebewustzijn op te bouwen is tweeledig. Aan de ene kant komt het door onze menselijke beperkingen, oftewel de ‘human factors’ en aan de andere kant ligt de oorzaak in de specifieke eigenschappen van de complexe werkomgevingen.
Er zijn acht bedreigingen gedefinieerd door Endsley, beschreven als de ‘SA demons’:
Tunnelvisie
Kortetermijngeheugen
Werkdruk, vermoeidheid en andere stressoren
‘Data overload’
Verkeerde aandacht
Hoge complexiteit
Verkeerd mentaal model
‘Out of the loop’ syndroom
Tunnelvisie Om goed op de hoogte te zijn van de gehele situatie in een complexe omgeving, moet je een groot aantal aspecten in de gaten houden. De mate waarin we in staat zijn onze aandacht continu goed te verdelen over de verschillende informatiebronnen bepaalt de uitkomst. We noemen dat ‘attention sharing’, het verdelen van de aandacht. Mensen zijn slechts in staat om een beperkte hoeveelheid informatie tegelijkertijd te ontvangen en te verwerken, zeker wanneer deze via één kanaal binnen komt (zoals zicht en gehoor). We zullen dus een systematische scan moeten invoeren zodat we alle relevante informatie binnen krijgen en op de hoogte blijven van de situatie. Helaas zijn we vatbaar voor een fenomeen dat ‘attention narrowing’ of ‘attention tunneling’ heet. We blijven soms hangen in het verwerken van de binnengekomen gegevens, waardoor we onze scan cyclus bewust of onbewust stoppen. Het situatiebewustzijn van het onderdeel waar onze aandacht op blijft steken wordt goed ontwikkeld, maar op andere onderdelen zal het achterlopen. We zijn bij tunnel visie gefixeerd op een bepaalde gegevens, maar missen daardoor andere gegevens. Bij tunnel visie zijn we soms geneigd om de gelimiteerde focus bewust te accepteren. Dit is het geval wanneer we focussen op hetgeen in onze ogen het meest relevant is. In veel andere gevallen zijn we ‘gewoon’ gefixeerd geraakt op een onderdeel en vergeten om onze scan cyclus voort te zetten. In alle gevallen kan er een situatie ontstaan waarbij het situatiebewustzijn ernstig verstoord raakt. Tunnel visie komt veel voor. Hoewel het catastrofaal kan zijn, zijn de gevolgen niet altijd even groot. Uit onderzoek naar verminderd situatiebewustzijn komt naar voren dat de meeste fouten zitten in het niet binnenkrijgen van gegevens, terwijl deze wel beschikbaar zijn. Hiervoor zijn meerdere oorzaken aan te geven. Meestal, echter, wordt het veroorzaakt doordat iemand gefocust is geweest op andere, vaak taak relevante informatie.
Kortetermijngeheugen Het menselijk geheugen staat centraal bij situatiebewustzijn. We hebben het dan meestal niet over het lange termijn geheugen, maar over het korte termijn of werkgeheugen. We hebben in ons brein een soort opslagplaats waar gegevens van de huidige situatie worden samengebracht en worden verwerkt tot een mentaal plaatje. De gegevens komen samen uit ons lange termijn geheugen en via onze zintuigen. De hoeveelheid informatie die we in ons kortetermijngeheugen kunnen opslaan is beperkt. Uit onderzoek komt naar voren dat we maximaal 7 (plus of min 2) brokjes informatie kunnen onthouden. We kunnen wel meer informatie in ons kortetermijngeheugen opslaan, maar dit moeten we dan doen door informatie aan elkaar te koppelen (‘chunking’). Naarmate we meer ervaring hebben gaan we dit meer doen, waardoor we met ervaring makkelijker meer informatie in ons brein kunnen opslaan. We bouwen mentale modellen op over onze omgeving. Hierdoor zijn we in staat beter te clusteren en kunnen we efficiënter omgaan met de beschikbare geheugenruimte. Informatie in ons kortetermijngeheugen blijft maar kort beschikbaar. Dat geldt zeker voor abstracte data zoals een telefoonnummer. In principe raken we gegevens al na 20 à 30 seconde kwijt tenzij we er actief mee bezig blijven of het kunnen koppelen aan andere gegevens, of mentale modellen die in ons lange termijn gegeven zijn opgeslagen. Ons kortetermijngeheugen speelt een belangrijke rol bij ons situatiebewustzijn. Er komt voortdurend nieuwe informatie binnen die moet worden opgeslagen. Oude data moet worden gekoppeld aan de nieuwe data of aan een mentaal model om niet vergeten te worden.
Werkdruk, vermoeidheid en andere stressoren In veel omgevingen staat ons situatiebewustzijn onder druk van de omstandigheden waarin we moeten werken. Naast persoonlijke stress (stress die we van huis hebben meegenomen en stress die we onszelf opleggen) zijn er vaak op de werkvloer ook voldoende stressoren aanwezig. Stressoren zijn invloeden van buitenaf die stress kunnen veroorzaken. We kunnen een onderscheid maken tussen fysieke stressoren zoals geluiden, vibraties, hitte of kou en psychische stressoren zoals tijdsdruk, mentale werkdruk en onzekerheid. Stressoren kunnen een significante invloed uitoefenen op ons vermogen om een goed situatiebewustzijn op te bouwen en te onderhouden. Ze kunnen een deel van ons reeds beperkte werkgeheugen opslokken waardoor we minder cognitieve ruimte overhouden voor het onthouden en verwerken van gegevens. Daarnaast zijn we beperkter in staat om gegevens te verzamelen als we onder stress staan. We zijn minder goed in het gestructureerd binnen halen van gegevens en zijn vatbaarder voor tunnel visie. Wanneer we meer stress hebben zijn we eerder geneigd om voorbarig conclusies te trekken (premature closure) waardoor de kwaliteit van onze besluitvorming afneemt. Het gehele proces van situatiebewustzijn opbouwen wordt door stress minder systematisch en meer vatbaar voor error.
Data overload Mensen zijn slechts beperkt in staat een bepaalde hoeveelheid informatie te verwerken binnen een bepaald tijdsbestek. Als er meer informatie wordt aangeboden dan we kunnen verwerken, visueel en auditief, zal ons informatieproces snel gaan achterlopen en gaten gaan vertonen. Hierdoor zal ons situatiebewustzijn verminderd zijn. De hoeveelheid informatie die we in een tijdsbestek kunnen verwerken is gelimiteerd. Door slim om te gaan met de manier waarop informatie wordt aangeboden kunnen we dit echter wel positief beïnvloeden. Te denken valt aan het aanbieden van gegevens in een grafische vorm in plaats van tekstueel.
Verkeerde aandacht Informatie wordt veelal gezocht vanuit een doel. We spreken van een top down informatieproces, waarbij we bewust op zoek gaan naar de informatie die we nodig hebben. Tegelijkertijd wordt onze aandacht gegrepen door informatie die op een bepaalde manier wordt gepresenteerd. Fysieke eigenschappen zorgen ervoor dat we onze aandacht richten op iets waar we niet zelf naar op zoek waren gegaan. We blijken gevoelig voor de kleur rood, bewegingen, flitsende lichten, harde geluiden, grote objecten en dingen die dichtbij zijn. Zaken die we in onze evolutie als belangrijk zijn gaan ervaren. Daarnaast blijken we gevoelig voor bepaalde woorden, zoals ‘vuur’, ‘help’ en onze eigen naam. Onze aandacht wordt erdoor gegrepen, of we nu willen of niet. Wanneer onze aandacht onbewust wordt gegrepen, spreken we ook wel over het ‘Las Vegas strip syndroom’. Hoewel visuele en auditieve aandachtstrekkers effectieve hulpmiddelen kunnen zijn om onze aandacht te trekken, worden ze in de dagelijkse praktijk te veel of verkeerd gebruikt. Hierdoor wordt onze aandacht te vaak getrokken naar iets dat niet of minder relevant is. Dit leidt af en kan daarmee bijdragen aan een verminderd situatiebewustzijn.
Hoge complexiteit Gerelateerd aan ‘data overload’ kennen we de bedreiging van een hoge complexiteit. Dit komt in de huidige ontwikkeling van nieuwe systemen steeds vaker voor, doordat er meer functionaliteiten mogelijk zijn. In zowel de consumentenmarkt als de professionele markt worden complexe systemen aangeboden waarvan uit onderzoek is gebleken dat mensen er niet goed mee om kunnen gaan of slechts een zeer beperkt gedeelte van alle functionaliteiten gebruiken. Het betreft niet alleen nieuwe systemen. Ook bij systemen en automatiseringen die al langer gebruikt worden blijken we er slecht mee om te kunnen gaan, ook al hebben we er al één of meerdere malen training in ontvangen. De kern van het probleem zit in het feit dat onze hersenen een slechte voorstelling kunnen maken van hoe de systemen werken. Hoe meer functies en hoe ingewikkelder en uitgebreider de mogelijkheden hoe moeilijker het is om het systeem te begrijpen. Complexiteit is een subtiel probleem. Naast dat het vermogen van mensen om informatie op te nemen wordt vertraagd, werkt het vooral op hun vermogen om de gepresenteerde informatie correct te interpreteren en te projecteren richting de toekomst (level 2 en 3 SA). Om het complexiteit probleem aan te pakken, wordt vaak training voorgeschreven. Het grootste probleem zit in functionaliteiten die we slechts zo nu en dan gebruiken. We vergeten snel hoe ze werken. Om al deze functionaliteiten goed te trainen zouden we ze zeer frequent moeten trainen.
Verkeerd mentaal model Onze mentale modellen zijn belangrijk in het opbouwen en onderhouden van ons situatiebewustzijn. Zij bepalen voor een groot gedeelte hoe wij binnengekomen informatie interpreteren en hoe we ogenschijnlijk verschillende informatie combineren tot een coherent geheel. Wanneer we echter een verkeerde mentale model hanteren, kan dit leiden tot een verkeerde interpretatie van de waargenomen gegevens en een verkeerde projectie naar de nabije toekomst. (level 2 en 3 SA). Een arts die een verkeerde diagnose heeft gesteld kan de gegevens die hij waarneemt of binnenkrijgt daardoor volledig verkeerd interpreteren. Nieuwe symptomen zullen worden toegewezen aan reeds gemaakte verkeerde diagnose waardoor de goede behandeling vertraging oploopt, of erger. Onze hersenen zijn geneigd op zoek te gaan naar een verklaring voor nieuwe gegevens, ook al is deze soms onlogisch. We houden onbewust graag vast aan eerder gemaakte diagnoses. Hierdoor duurt het soms erg lang voordat we onze eigen fout kunnen herkennen en erkennen, als dat überhaupt gebeurt. Een bijzondere vorm van ‘een verkeerd mentaal model’ zijn de ‘mode errors’ waarbij we denken dat we in een bepaalde modus aan het werken zijn, maar in werkelijkheid in een andere modus zitten. Dit komt regelmatig voor in de luchtvaart en kan enorme implicaties hebben. Een verkeerd mentaal model is verraderlijk. Het kan erg lastig zijn om tot de realisatie te komen dat je een verkeerd mentaal model gebruikt en uit die situatie te komen.
‘Out of the loop’ syndroom Deze bedreiging wordt veroorzaakt door automatisering. Hoewel het ons kan helpen in het reduceren van de werkdruk kan automatisering ook tot gevolg hebben dat we een lager situatiebewustzijn hebben. Bij automatisering kunnen we te maken hebben met een hoge complexiteit waardoor we niet goed kunnen overzien wat er gebeurt in het systeem en waardoor het systeem in een andere modus werkt dan we verwachten of denken. Daarnaast bestaat bij automatisering de mogelijk dat we ‘out of the loop’ raken. Het systeem neemt taken van ons over. Hierdoor verliezen we het overzicht van de taken en hoe die worden uitgevoerd. Zolang de automatisering doet wat het behoort te doen is het geen groot probleem wanneer we ‘out of the loop’ zijn. Wanneer echter het systeem niet meer doet wat het hoort te doen of er een situatie ontstaat waar het systeem niet op berekend of voor ontworpen is, kan er een situatie ontstaan waarbij problemen ontstaan. De gebruiker kan problemen niet herkennen of erkennen of kan gepresenteerde gegevens verkeerd interpreteren. De situatie kan hierdoor ernstig verergeren voordat we adequaat kunnen ingrijpen.
Samenwerking met het Catharina ziekenhuis Het Catharina ziekenhuis in Eindhoven heeft veiligheid op nummer 1 staan. Blauw Boven mag een bijdrage gaan leveren aan de verdere integratie van CRM (Crew Resource Management) binnen het ziekenhuis. Hiermee wordt een opvolging gegeven aan de reeds bestaande visie op veiligheid en samenwerking. De directie kiest voor een continue verbetering van de patiëntveiligheid en daar mag men trots op zijn. We kijken uit naar een plezierige samenwerking met het gemotiveerde CRM team van het Catharina ziekenhuis.
Ontwikkelen en onderhouden van Just Culture in een onderneming •Just Culture policy documented. •Definitions agreed about what is “acceptable” behaviour, and what is “not acceptable”. (Note: these will be specific to, and aligned with, values derived from national, organizational and professional cultures). •Sanctions agreed for unacceptable behaviour. •Process to deal with actions in the “grey area”. •Just Culture policy communicated throughout the organisation. •Reporting systems linked to Just Culture policy. •Fair treatment being applied. •Breaches of the policy being monitored (e.g., error punished or violations excused). •Reports being followed-up; actions taken to address error-producing conditions
Trainen naar ‘resilience’; klaar voor elke uitdaging. De meeste crisistrainingen richten zich op het werken in vaste verbanden en in vaste rollen. Hoewel het vaak gaat om teams van een wisselende samenstelling is er toch sprake van een vaste structuur omdat de rollen meestal op dezelfde manier zijn gedefinieerd. Deze structuur helpt bij het bestrijden of afwikkelen van bestaande of dreigende crises. We werken graag in vaste structuren omdat het ons houvast en duidelijkheid geeft. Zeker wanneer de situatie chaotisch verloopt wordt dit als prettig ervaren en geeft het rust. Een goed voorbeeld van structuren zijn de modellen en rollenverdelingen zoals geadviseerd door de nationale academie voor crisisbeheersing.
Trainen naar het wat In de rollenverdeling wordt helder weergegeven wat er van iemand wordt verwacht, welke rol iemand heeft in de organisatie van het crisisteam en hoe de rollen zich onderling verhouden. Zo handelt een inhoudelijk adviseur vanuit inhoudelijke deskundigheid en heeft hij of zij louter een adviserende rol. Een inhoudelijk adviseur komt met name in beeld wanneer het om meer complexe situaties gaat. De voorzitter heeft daarentegen een leidende en coördinerende rol waarbij hij of zij tevens zorg draagt voor een eindbeslissing. We hebben het hier met name over het ‘wat’.
Trainen naar het hoe In een training worden de rollen getraind; ‘wat’ is jouw rol en ‘hoe’ ga jij daar een invulling aan geven? Met name op de ‘hoe’ vraag is het lastig een eenduidig antwoord te formuleren. Er wordt meest een breed palet aan onderdelen getraind zoals communicatie, team dynamica, leiderschap, beeldvormingsprocessen en besluitvormingsprocessen. Hierdoor worden teamleden steeds beter ontwikkeld om de toebedeelde rollen te kunnen vervullen. We focussen hiermee met name op het overbrengen van kennis en middels trainingen en oefeningen tevens op vaardigheden. We focussen met name op het ‘hoe’.
Trainen naar het waarom Het ‘wat’ en ‘hoe’ zijn relevant in het ontwikkelen van competenties bij de betrokken crisisleden, maar we vergeten vaak het ‘waarom’ te trainen. Simon Sinek geeft in zijn boek ‘start with why’ mooi weer wat de relevantie is van het ‘waarom’ vraagstuk. Het creëert begrip, mensen krijgen een beter inzicht, een dieper kennisniveau en belangrijk; een goed gevoel bij hetgeen wordt getraind. We willen mensen graag trainen op competenties, dit doen we door ze de rol duidelijk te maken en ze te trainen op hoe ze daar een goede invulling aan kunnen geven (skill en knowledge). We missen echter vaak het waarom. Door het waarom uit te leggen kunnen we mensen beter motiveren om op een bepaalde manier te willen handelen (attitude).
Geen crisis is hetzelfde Hoeveel we ook evalueren en trainen, we zullen altijd onverwachte zaken tegen blijven komen. Wat is er in deze crisis anders dan in de vorige, vergelijkbare situatie? Door op competenties te trainen, met aandacht voor skill, knowledge én attitude komen we tot een meer gekwalificeerde crisismedewerker die klaar is voor elke situatie, bekend of onbekend.
Van competentie naar resilience Binnen de luchtvaart wordt bij de betere maatschappijen getraind naar de resilient vlieger. Iemand die elke situatie, hoe complex, onverwacht of dynamisch dan ook, tot een positief einde weet te brengen. Dit wordt gedaan door hem of haar te trainen op alle relevante competenties zodat alle kennis en kunde op de juiste manier en met de juiste intentie kan worden ingezet om tot een zo goed en veilig mogelijk resultaat te kunnen komen, in samenwerking met alle andere leden van het team. Hoe goed wordt er bij uw organisatie getraind op competenties?
Blauw Boven, Training & Consultancy vanuit een luchtvaart perspectief.
Mensen zijn efficiënte wezens. Dat is natuurlijk mooi want dat is precies wat een organisatie wil…of niet? Inderdaad, of niet. Efficiency is een mooi iets, maar het moet een keuze zijn. Welke risico's introduceren we bij het verhogen van efficiency? Kunnen we deze risico's goed mitigeren (de mogelijke negatieve uitkomst beperken)? Soms is het beter om ten koste van efficiency te kiezen voor meer thoroughness (grondigheid/nauwgezetheid), zeker als je je realiseert dat diegene die voor je in het proces hebben gezeten waarschijnlijk ook al efficient zijn geweest….
